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Sleeve gastrectomy

Interventi > Tecniche chirurgiche

La sleeve gastrectomy (SG, gastrectomia a manica) è una gastrectomia verticale, praticata lungo la grande curvatura, con cui si asporta completamente il fondo gastrico e si ottiene uno stomaco residuo di 60-150 ml. L'integrità della regione antro-pilorica e dell'innervazione vagale viene preservata.
Il meccanismo che determina la perdita di peso è legato alla drammatica riduzione della capacità dello stomaco, con precoce senso di sazietà dopo ingestione di piccole quantità di cibo, e dalla riduzione del livello di ghrelina, vero e proprio ormone della fame.
Dati recenti hanno evidenziato che la sleeve gastrectomy determina un'elevata risoluzione del diabete mellito di tipo 2 (80.3%) [1] e nostre preliminari osservazioni hanno dimostrato la precocità di questo effetto, che risulta pertanto indipendente dalla perdita di peso. E' stato ipotizzato che anche per tale procedura chirurgica, ritenuta fino a poco tempo fa puramente restrittiva, debba essere evocato un meccanismo ormonale alla base del controllo dell'omeostasi glucidica.
È impiegata dalla chirurgia dell'obesità quale primo tempo della diversione biliopancreatica laparoscopica con duodenal switch. In questi ultimi anni numerosi Autori, e noi tra questi, hanno osservato che i risultati conseguiti in termini di riduzione dell'eccesso di peso e di incidenza delle comorbidità, soprattutto per la risoluzione del diabete mellito tipo 2, soddisfacevano completamente molti pazienti che quindi rinunciavano a sottoporsi al previsto secondo tempo. Ciò ha alimentato un crescente interesse intorno alla sleeve gastrectomy e ha determinato la sua rapida diffusione, tanto da essere stata recentemente proposta come procedura per sé di chirurgia bariatrica. Presenta, infatti, rispetto ad altre procedure numerosi vantaggi:

  • la tecnica è standardizzata e di non difficile esecuzione: può essere eseguita per via laparoscopica anche in caso di super-super obesità, non sono presenti anastomosi, non ci sono difetti mesenterici con rischio di ernie interne;

  • non sono presenti bypass intestinali: non è associata a malassorbimento e a dumping syndrome, tutto il tratto gastro-enterico rimane esplorabile endoscopicamente;

  • non sono presenti protesi (bendaggio gastrico);

  • Nei pazienti con mancato o insufficiente risultato clinico si può aggiungere in modo standard, ove necessario, una quota malassorbitiva (il secondo tempo della diversione biliopancreatica) in condizioni di ridotto rischio operatorio.

Sono necessari ulteriori studi per valutare l'efficacia di questa procedura a lungo termine.
Le indicazioni alla sleeve gastrectomy in un primo periodo sono state in genere ristrette ai pazienti super obesi (BMI > 50 kg/m2). Esse si sono man mano estese nel tempo. Attualmente le indicazioni alla sleeve gastrectomy come intervento bariatrico per sé sono quelle indicate nelle linee guida della ASMBS: BMI > 40 o > 35 con comorbidità, lunga storia di obesità patologica essenziale, fallimento della dietoterapia, età compresa tra i 18 e i 65 anni. Per quanto concerne la revisional surgery, inoltre, la sleeve gastrectomy rappresenta una valida soluzione per pazienti sottoposti a bendaggio gastrico o gastroplastica verticale con insufficiente calo ponderale o recupero del peso.
Lo studio pre-operatorio con approccio "multidisciplinare" deve consentire una completa valutazione delle comorbidità e del profilo psicologico del paziente al fine di mettere in atto tutti gli accorgimenti necessari per prevenire o ridurre le complicanze post-operatorie. Considerando l'elevata incidenza di Sleep Apnea Syndrome (SAS) nei pazienti super-super obesi è indispensabile un accurato studio respiratorio e polisonnografico per un'adeguata preparazione all'intervento chirurgico.

Bibliografia
[1] Casella G, Abbatini F, Calì B, Capoccia D, Leonetti F, Basso N. Ten-year duration of type 2 diabetes as prognostic factor for remission after sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2011 Nov-Dec;7(6):697-702. Epub 2011 Aug 28.

Schemi di tecnica chirurgica

Sleeve gastrectomy è il primo tempo della diversione biliopancreatica

Inizialmente l'intervento prevede la scheletrizzazione della grande curvatura gastrica, sezionando il legamento gastro-colico e gastro-splenico con l'utilizzo preferibilmente di un dissettore a radiofrequenza o ad ultrasuoni e preservando i vasi epiploici. Lo stomaco viene quindi reso mobile sulla piccola curva "a pagina di libro".

Il tempo successivo della procedura consiste in una resezione gastrica verticale "a manica" (sleeve). Sulla guida di una sonda, partendo da 6-8 cm dal piloro, si procede alla tubulizzazione utilizzando una suturatrice lineare laparoscopica. Negli ultimi 50 casi abbiamo routinariamente rinforzato la sutura meccanica con un sopraggitto in continua in polidiossanone per ridurre il rischio di emorragie e fistole. Il volume del tubulo gastrico varia tra i 60 e gli 80 ml ma può raggiungere i 200 ml in ragione delle varianti tecniche adottate dai vari autori.

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