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Bypass gastrico

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Il bypass gastrico con ricostruzione ad Y secondo Roux è l'intervento più eseguito negli USA e rappresenta lo standard verso cui altri interventi bariatrici vengono presi in considerazione.
Nel 1969 l'evidenza empirica del dimagramento nei pazienti sottoposti a ricostruzione gastrica secondo Billroth II spinse Mason alla prima applicazione del bypass gastrico nei pazienti obesi.
Descritto per la prima volta da Wittgrove e Clark (1994) nella sua variante laparoscopica, rappresenta attualmente la migliore alternativa chirurgica bariatrica laparoscopica. Tecnicamente molto complesso, può essere eseguito con differenti varianti tecniche.
In letteratura sono state riportate cinque importanti casistiche cliniche sulla esecuzione del bypass gastrico secondo Roux per via laparoscopica nel trattamento dell'obesità patologica. Tuttavia, l'esatto meccanismo di azione di tale intervento, che induce uno stabile calo ponderale a lungo termine, non è ancora ben conosciuto.
Le ipotesi suggerite circa i principali effetti del bypass gastrico sono:

  • un'azione mista restrittiva e malassorbitiva;

  • un'azione prevalentemente malassorbitiva nei casi in cui l'ansa alimentare sia maggiore di 100 cm.;

  • alcune modificazioni nella secrezione ormonale, indotte principalmente dall'esclusione del duodeno e del primo tratto di digiuno dal transito alimentare;

  • un importante e ancora non ben compreso effetto specifico sul diabete mellito tipo II. Tale effetto compare solitamente molto prima del calo ponderale.

Schemi di tecnica chirurgica
Il gastric bypass è da considerarsi una tecnica laparoscopica avanzata che prevede la creazione di una tasca gastrica prossimale isolata della capacità di 20 cc. circa, la confezione di una gastro-digiunostomia antecolica e di una entero-enterostomia su ansa alla Roux.
Il paziente viene posto in posizione litotomica in anti-trendelemburg di circa 20 gradi a gambe divaricate e previa induzione del pneumoperitoneo attraverso ago di Veress, si posizionano sei trocar da 10 mm. di diametro dei quali 1 ombelicale, 1 sottoxifoideo, 1 sottocostale destro e 3 sotto l'arcata costale di sinistra.

Il primo tempo operatorio prevede la creazione della tasca gastrica isolata di circa 20 cc.

Si utilizzano più cariche di una suturatrice lineare da 45 mm. in grado di sezionare lo stomaco.

Si identifica il Treitz.

Si procede alla misurazione di 50 cm. di digiuno in corrispondenza del quale si seziona l'ansa ed il suo meso con suturatrice lineare (2 cariche vascolari).

Si procede al confezionamento dell'anastomosi tra il moncone gastrico ed il digiuno.

L'anastomosi si esegue mediante il posizionamento della testina di una suturatrice circolare introdotta per via trans-orale.

Quindi si completa l'affondamento del cul de sac dell'ansa digiunale mediante suturatrice lineare e si verifica l'integrità dell'anastomosi mediante test al blu di metilene. Si procede quindi alla misurazione di altri 100 cm di ansa digiunale.

A questa estremità si confeziona l'anastomosi digiuno-digiunale latero-laterale.

La breccia intestinale utilizzata per confezionare l'anastomosi viene chiusa con sutura continua intracorporea.

L'intervento si conclude con il posizionamento di 2 drenaggi, uno para-anastomosi gastro-digiunale e l'altro al piè d'ansa.

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